Registration Form - English as a Second Language

Continuing Education - English as a Second Language

1. Course information | Renseignements du cours

Please Specify Your Course Selection | Veuillez choisir le cours désiré :*

Indicate the semester for which you are applying | Indiquez la session pour laquelle vous vous inscrivez :*

Indicate the year for which you are applying | Indiquez l’année pour laquelle vous vous inscrivez :*

I would be interested in taking this course online, if available | Je serais intéressé(e) par ce cours en ligne, s’il est disponible.

Yes / Oui

No / Non

2. Documents required | Documents requis : (In order for your application to be processed, all required documents must be submitted | Pour que votre inscription soit traitée, tous les documents requis doivent être soumis)

Valid Government Identification | Pièce d'identité officielle valide (Required for non-credit courses | Pièce d'identité officielle valide). Can be one of | Peut être l’un, soit :
a. Passport / Passeport
b. Drivers License / Permis de conduire
c. Health Card / Carte de santé
Please include a photo/scan of both the front and back of your proof of identification | Veuillez joindre une photo/numérisation recto verso de votre pièce d’identité

Proof of Identification Front | Pièce d’identité recto :*

Proof of Identification Back | L’endos de la pièce d’identité :*

3. Personal Information | Renseignements personnels

Family Name | Nom de famille:*

First Name | Prénom :*

Date of Birth | Date de naissance :*

Gender | Sexe :*

Male / Homme

Female / Femme

4. Permanent Address | Adresse civique (PLEASE NOTE: It is YOUR responsibility to notify us of any changes | VEUILLEZ NOTER : Il vous incombe de nous informer de toute modification)

Number | Numéro :*

Street/Rural Route/P.O. Box | Rue/ Street/Route rurale/Casier postal :*

Apartment | Appartement:

City/town | Ville :*

Province:*

Country | Pays :*

Postal Code | Code postal (important):*

Telephone | Téléphone primaire :*

Secondary Telephone | Téléphone secondaire :

Email | Adresse courriel :*

Certificate and Signature | Certificat et signature

I certify that the information provided is correct | J'atteste que les renseignements fournis sont exacts.
If I am a Québec resident I also authorize Emploi-Québec and the training establishment offering the above measure to exchange the personal information necessary for the realization and the follow-up of my participation for the subsidy.

Signature:

Date:

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819-778-2270 ext. 1779

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