Formaire d’inscription – Anglais langue seconde

Formation continue – Anglais langue seconde

1. Renseignements du cours | Course information

Veuillez choisir le cours désiré | Please Specify Your Course Selection:*

Indiquez la session pour laquelle vous vous inscrivez | Indicate the semester for which you are applying:*

Indiquez l’année pour laquelle vous vous inscrivez | Indicate the year for which you are applying:*

Je serais intéressé(e) par ce cours en ligne, s’il est disponible. | I would be interested in taking this course online, if available.

Out / Yes

Non / No

2. Documents requis | Documents required: (Pour que votre inscription soit traitée, tous les documents requis doivent être soumis | In order for your application to be processed, all required documents must be submitted)

Pièce d'identité officielle valide / Valid Government Identification (Requis pour les cours sans valeur d’unités / Required for non-credit courses). Peut être l’un, soit / Can be one of:
a. Passeport / Passport
b. Permis de conduire / Drivers License
c. Carte de santé / Health Card
Veuillez joindre une photo/numérisation recto verso de votre pièce d’identité - Please include a photo/scan of both the front and back of your proof of identification

Pièce d’identité recto | Proof of Identification Front:*

L’endos de la pièce d’identité | Proof of Identification Back:*

3. Renseignements personnels | Personal Information

Nom de famille | Family Name:*

Prénom | First Name:*

Date de naissance | Date of Birth:*

Sexe | Gender:*

Homme / Male

Femme / Female

4. Adresse civique | Permanent Address (VEUILLEZ NOTER : Il vous incombe de nous informer de toute modification | PLEASE NOTE: It is YOUR responsibility to notify us of any changes)

Numéro | Number:*

Rue/ Street/Route rurale/Casier postal | Street/Rural Route/P.O. Box:*

Appartement | Apartment:

Ville | City/town:*

Province:*

Pays | Country:*

Code postal | Postal Code (important):*

Téléphone primaire | Telephone:*

Téléphone secondaire | Secondary Telephone:

Adresse courriel | Email:*

Certificat et signature | Certificate and Signature

J'atteste que les renseignements fournis sont exacts / I certify that the information provided is correct.
If I am a Québec resident I also authorize Emploi-Québec and the training establishment offering the above measure to exchange the personal information necessary for the realization and the follow-up of my participation for the subsidy.

Signature:

Date:

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819-778-2270 poste 1779

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